¿Cuáles son los efectos de los fibromas en la fertilidad, y en los resultados de las técnicas de reproducción asistida, y cuándo amerita una intervención? Un nuevo trabajo de revisión publicado recientemente proporciona algunas respuestas.
En la revista Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, especialistas del Luton and Dunstable NHS Trust, en Luton, Reino Unido, y del St George’s NHS Trust, en Londres, R.U., revisan los datos sobre los fibromas uterinos.
De acuerdo con las estimaciones publicadas, cerca del 30 por ciento de las mujeres hasta la edad de 30 años, y la mitad de las mujeres en edad reproductiva, desarrollarán fibromas. Cerca de la mitad de las mujeres afectadas serán asintomáticas.Los autores del trabajo de revisión informan que se estima que los fibromas se asocian con infertilidad en el 5-10 por ciento de las mujeres, y que posiblemente sean la única causa de infertilidad en el 2-3 por ciento.Un mensaje clave que subrayan los investigadores es que, dado que la mayoría de las mujeres con fibromas son fértiles (y muchas son asintomáticas), tener fibromas no significa necesariamente que la reproducción se verá comprometida. Sin embargo, también dicen que no hay duda que los fibromas “podrían” deteriorar la fertilidad y/o causar pérdida del embarazo, a través de varios posibles mecanismos.
Estos potenciales mecanismos, discutidos en detalle en el trabajo, incluyen:
• Distorsión de la cavidad endometrial, la que impide u obstaculiza la migración de los espermatozoides y reduce las tasas de implantación.
• Reducción de la vascularidad y posible crecimiento discordante del tejido endometrial que recubre un fibroma intramural, lo que deteriora la implantación.
• Contractilidad uterina disfuncional causada por fibromas sub-mucosos o intramurales, que afecta la migración espermática, la contractilidad de las trompas y la anidación del embrión.
• Cambios en el medio cavitario endometrial, como resultado de atrofia o distorsión glandular, adenomiosis, separación de las fibras musculares de la capa basal del endometrio, secreción de aminas vasoactivas, y cambios inflamatorios locales.
• Distorsión de la cavidad endometrial, la que impide u obstaculiza la migración de los espermatozoides y reduce las tasas de implantación.
• Reducción de la vascularidad y posible crecimiento discordante del tejido endometrial que recubre un fibroma intramural, lo que deteriora la implantación.
• Contractilidad uterina disfuncional causada por fibromas sub-mucosos o intramurales, que afecta la migración espermática, la contractilidad de las trompas y la anidación del embrión.
• Cambios en el medio cavitario endometrial, como resultado de atrofia o distorsión glandular, adenomiosis, separación de las fibras musculares de la capa basal del endometrio, secreción de aminas vasoactivas, y cambios inflamatorios locales.
Si los fibromas afectan o no la fertilidad o los resultados de las técnicas de reproducción asistida (TRA) dependerá típicamente de su número, ubicación y dimensiones de los fibromas, afirman los investigadores.
Y continúan diciendo que existe un consenso general de que los fibromas sub-mucosos obstaculizan la fertilidad, y que también se asocian con el aborto, y concluyen que los beneficios obvios de la miomectomía histeroscópica, junto con sus bajos riesgos, sugieren que es necesaria la resección de los fibromas sub-mucosos para aumentar la fertilidad en las mujeres sin otra causa obvia de infertilidad o con pérdida recurrente del embarazo.Existen evidencias crecientes de que los fibromas intramurales podrían deteriorar los resultados de las TRA, escriben los investigadores. Y recomiendan que la miomectomía laparoscópica o convencional debe ser cuidadosamente considerada antes de las TRA en las mujeres con fibromas intramurales “de dimensiones considerables” en las que se han eliminado otras causas de sub-fertilidad. Se citan tres estudios en los que los investigadores aconsejaban miomectomía antes de las TRA si los fibromas tuvieran más de 7 cm de diámetro, más de 10 cm de diámetro, y si el útero tuviera un tamaño superior a las 12 semanas, respectivamente.
El tercer tipo de fibroma, los fibromas sub-serosos, parecen – a partir de datos publicados – ser poco proclives a comprometer la fertilidad o causar aborto, aunque el número, la ubicación y el tamaño de los fibromas deberían ser considerados en las decisiones terapéuticas, de acuerdo con los autores del trabajo de revisión.
El trabajo concluye con una serie de “puntos prácticos”, incluyendo las siguientes recomendaciones:
• “Los factores a considerar cuando se formula un plan de tratamiento en una mujer sub-fértil con fibromas son una estimación precisa del tamaño, número y ubicación de los fibromas, y si la cavidad/anatomía uterina está o no distorsionada. La ETV (ecografía transvaginal) y la histeroscopía pueden lograr una sensibilidad y especificidad del 100 por ciento en la evaluación de la distorsión de la cavidad uterina”.
• “Es razonable considerar una miomectomía histeroscópica para los fibromas sub-mucosos en una mujer sub-fértil dado que esto implica morbilidad relativamente baja en comparación con una miomectomía abierta”.
• “La miomectomía abierta debería considerarse donde hay grandes fibromas sub-serosos/intramurales y son múltiples (>5). Las pacientes deberían ser cuidadosamente asesoradas acerca de los riesgos intraoperatorios, los riesgos de recurrencia de leiomiomas (15 por ciento), ruptura uterina (1 por ciento), y gran posibilidad de cesárea (50 por ciento) en los futuros embarazos”.
• “Los factores a considerar cuando se formula un plan de tratamiento en una mujer sub-fértil con fibromas son una estimación precisa del tamaño, número y ubicación de los fibromas, y si la cavidad/anatomía uterina está o no distorsionada. La ETV (ecografía transvaginal) y la histeroscopía pueden lograr una sensibilidad y especificidad del 100 por ciento en la evaluación de la distorsión de la cavidad uterina”.
• “Es razonable considerar una miomectomía histeroscópica para los fibromas sub-mucosos en una mujer sub-fértil dado que esto implica morbilidad relativamente baja en comparación con una miomectomía abierta”.
• “La miomectomía abierta debería considerarse donde hay grandes fibromas sub-serosos/intramurales y son múltiples (>5). Las pacientes deberían ser cuidadosamente asesoradas acerca de los riesgos intraoperatorios, los riesgos de recurrencia de leiomiomas (15 por ciento), ruptura uterina (1 por ciento), y gran posibilidad de cesárea (50 por ciento) en los futuros embarazos”.